Es importante señalar que existen
múltiples estructuras que conforman la articulación del hombro y que potencialmente
todas estas pueden causar dolor. La articulación glenohumeral, la articulación
acromioclavicular, las bursas, el tendón bicipital, las inserciones distales
del manguito rotador, la escápula y sus mecanismos estabilizadores, etc. Por lo
tanto debemos darle gran importancia al diagnóstico que se le indica al
paciente para precisar cuál es el problema real con el que está cursando,
actualmente no es válido decir que existe una lesión del manguito rotador o simplemente
una tendinitis de hombro, esto es inexacto, ambiguo y confuso. Entender la biomecánica del movimiento del hombro con respecto a la contracción múscular y su relación con el movimiento del húmero y su cabeza dentro de la cavidad gleoidea del omóplato es fundamental.
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| Músculos que conforman el manguito de los rotadores visto por detrás. (no incluye subescapular). |
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| Biomecánica de la cabeza humeral con respecto a la cavidad glenoidea del omóplato. |
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| Huesos que conforman la articulación del hombro: húmero, clavícula y omóplato. |
Los factores principales que
predisponen la aparición de dolor en el hombro en nadadores son:
1. Hiperlaxitud ligamentaria en el hombro de los nadadores. Condicionado por la propia naturaleza del deporte, el inicio a edades tempranas y la alta movilidad de la articulación. Inestabilidad secundaria.
2. Inestabilidad escapular o discinecia.
3. Fatiga de alguno de los tendones que conforman el manguito de los rotadores (lo cual produce inestabilidad articular).
4. Repetición del movimiento oscilatorio en nadadores por arriba de la cabeza.
5. Volumen de entrenamiento.
6. Descansos inapropiados, insuficientes o inadecuada asimilación del organismo del atleta al entrenamiento.
7. Alimentación deficiente.
Como puede observarse la
etiología es multifactorial y establecer claramente el factor causal de las
lesiones no es fácil.
Un estudio publicado por Rodeo y colaboradores en 2016 (1),
ilustra claramente cómo pueden coexistir innumerables patologías del hombro en
nadadores de élite previo a competencias importantes y de alta exigencia como
lo son unos juegos olímpicos (2008). El estudio arroja datos más que
interesantes mediante exploración física, ultrasonográfica, una cuidadosa y
detallada anamnesis . Lo más sobresaliente del estudio fue que un 69% de los nadadores (42 integrantes del equipo
nacional de Estados Unidos), reportó haber tenido algún episodio de dolor en el
hombro en algún momento, el 32% reportó tener dolor de hombro justo en el
momento de su competencia en juegos olímpicos, 14% de los atletas reportaron
haber perdido al menos una competencia debido al dolor de hombro, 29% reportó
percibir inestabilidad articular en el hombro, el 4% de los estudiados tenían
un diagnóstico formal de inestabilidad articular, 45% de los nadadores habían
realizado un protocolo de fisioterapia y rehabilitación, un 74% de los nadadores contaban con un programa de
ejercicios de fortalecimiento y 5% de la muestra ya contaba con cirugía previa.
Como puede observarse la patología de hombro en los nadadores de alto
rendimiento, con procesos de entrenamiento cuidadosamente planificados y
evaluados, es de alta incidencia y de origen variable como veremos a
continuación. Este estudio es científicamente interesante ya que realizó de
forma estandarizada y precisa una valoración física de los hombros de los
nadadores y un exhaustivo examen ultrasonográfico, lo cual pudo comparar los
hallazgos objetivos con los subjetivos expuestos por los pacientes.
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| Cuestionario utilizado para conocer la presencia de dolor en hombro de los nadadores. |
La exploración física de los
hombros (84 en total) demostró laxitud articular en 98% de los
casos evaluados, mediante la prueba del
signo del surco, 55% con signos de probable lesión de labrum, 37% presentaron
signos de pinzamiento acromial, 15% con datos de tendinopatía bicipital.
En números absolutos de acuerdo
al número de nadadores, la exploración ecográfica demostró 96% de tendinopatía
crónica en el tendón infraespinoso y supraespinoso, 83% de pinzamiento
subacromial, 72% con datos de tendinopatía crónica bicipital, numerosos cambios
en la articulación acromioclavicular con engrosamiento de la cápsula en 58% de
los nadadores, cambios óseos y en la alineación en menor medida.
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| Valoración física y ecográfica dinámica en los hombros de los nadadores. |
1.- Rodeo S., Nguyen J, Cavanaugh J, et al. Clinical and Ultrasonographic Evaluations of the Shoulders of Elite Swimmers. AJSM 2016, 44 (12): 3214-3221. |
Este estudio cobra relevancia por
realizarse en una población de deportistas de élite con un rendimiento
deportivo sobresaliente. A pesar de ello se encontraron un número considerable
de deportistas con lesiones de importancia.
¿Qué importancia tiene para
nuestro medio o nuestros deportistas?; Definitivamente no se requiere ser un
nadador de gran nivel para tener alguna de estas lesiones o estadios clínicos mencionados,
de la misma forma tampoco es necesario lo anterior para tener un manejo médico
especializado que busque prevenir las causas del dolor y tener un tratamiento
de acuerdo a lo requerido.
Este estudio nos deja dos
principales lecciones. La primera es conocer que existe una variedad importante
de lesiones en el hombro de los nadadores, que pueden pasar inadvertidas y que
no necesariamente son de gravedad, la segunda es que debe hacerse un
diagnóstico precoz y su tratamiento para prevenir complicaciones, secuelas y
perder sesiones de entrenamientos o competencias.
¿Cómo saber si se cursa con una
lesión de este tipo?, definitivamente no todos los dolores de hombro son de
gravedad, pero no dejemos eso a la duda, lo más recomendable en caso de dolor
de hombro es acudir a valoración médica especializada que pueda determinar la
existencia de una lesión de hombro, su tipo magnitud, tratamiento,
rehabilitación y pronóstico. La historia clínica detallada, la exploración
física minuciosa y la complementación de las imágenes por ultrasonido podrán
ayudar a establecer el diagnóstico y emitir un tratamiento.
¿Qué tratamientos existen?, la
medicina del deporte cuenta con varias opciones para el manejo, tratamiento y
rehabilitación de estas lesiones, una vez establecido el diagnóstico de acuerdo
al nivel de práctica deportiva, nivel de actividad física, edad, competencias futuras
o etapa de la preparación se determinará el manejo: la fisioterapia,
kinesioterapia, proloterapia e hidroterapia son medidas muy eficaces para
tratar adecuadamente este tipo de lesiones. Lo principal será elaborar un
programa o medidas preventivas y correctivas para evitar reincidencias o
complicaciones. De todas las potenciales lesiones mencionadas, ninguna es lo
suficientemente grave para abandonar el deporte o ameritar un largo descanso. En
el caso de rupturas tendinosas de alto grado, lesiones del cartílago (labrum),
luxaciones recidivantes, debe considerarse por supuesto un manejo quirúrgico.
Los errores que comúnmente observamos
en el manejo de estos problemas inician desde un diagnóstico erróneo, o peor aún,
la ausencia del mismo, el manejo con reposo, hielo y desinflamatorios no hace
más que disminuir el dolor de forma temporal pero no trata el problema desde su
origen (Hiperlaxitud, ruptura parcial de algún tendón, pinzamientos,
variaciones anatómicas acromio-claviculares, etc.), lo que sucede a menudo es
que una vez que el nadador regresa a sus actividades en poco tiempo vuelve a
percibir las mismas molestias, deteriorando aún más las estructuras lesionadas
o complicando la lesión.
Otro error muy común es el uso de
esteroides aplicados en la articulación, si bien los esteroides tienen su razón
de ser, su uso generalizado, agregado a que causan gran desinflamación y
mejoría de los síntomas no es más que otro tratamiento únicamente sintomático
que es un camino erróneo a mediano y largo plazo, los esteroides desinflaman
muy bien una articulación lesionada, sin curar o reparar, pero sus efectos secundarios incluyen daño a
los tendones, al cartílago articular, depósito de cristales en la articulación,
principalmente. Una vez que el efecto del esteroide ha pasado, los síntomas
regresarán de la misma intensidad o mayor, con el riesgo de presentar rupturas
tendinosas u otras complicaciones, es muy importante aclarar que lo anterior es
pensando en una articulación joven, activa, destinada a realizar actividad
física recreativa o de alto rendimiento deportivo, el uso de esteroides intra
articulares bien puede considerarse en pacientes con patología reumática,
degenerativa o post-quirúrgica, sin embargo en estos casos ya existen mejores
técnicas de manejo del dolor y
regeneración, el dolor que causa la inflamación es una respuesta del cuerpo
ante una respuesta natural de reparación de un tejido lesionado, es preferible
encontrar un camino que conlleve a una reparación eficaz y no a limitar la
respuesta inflamatoria únicamente. En el caso particular de las bursitis, la
medicina de deporte si considera el uso
de esteroides, aplicándolo únicamente en la bursa inflamada.
En general estas son algunas
recomendaciones que sugerimos seguir:
1.- procurar una técnica correcta en los gestos deportivos.
2.- volumen e intensidad de carga
física de acuerdo a periodo de entrenamiento y/o competencia, edad y desarrollo
de los nadadores.
3.- tener descansos y
alimentación suficiente y adecuada para una correcta asimilación del
entrenamiento.
4.- modificar la carga de
entrenamiento y acudir a valoración médica especializada en caso de tener
molestias en los hombros.
4.- iniciar y completar un programa
de tratamiento, rehabilitación y reincorporación deportiva diseñado por un
profesional de la Medicina del Deporte y las Ciencias aplicadas.
La Medicina del Deporte no tiene
todas las respuestas, sin embargo siempre busca tratar las lesiones pensando en
mantener la funcionalidad natural de la parte afectada y su uso en situaciones
de alta competencia, actividad física moderada o alto rendimiento deportivo,
sin poner en riesgo su función o tiempo de vida.
Miguel Angel Nazul Aké Montiel.
Medicina del Deporte y la Actividad Física.
1.- Rodeo S., Nguyen J, Cavanaugh J, et al. Clinical
and Ultrasonographic Evaluations of the Shoulders of Elite Swimmers. AJSM 2016,
44 (12): 3214-3221.
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