CONMOCIÓN CEREBRAL EN EL RUGBY.

El Rugby es un deporte en franco crecimiento en México, por donde se vea es un deporte muy completo, atractivo, incluyente, emocionante, formativo, sumamente divertido, sencillo de comprender y con una estructura mundial eficiente y seria. A nivel mundial está considerado como uno de los deportes más populares del mundo, la copa mundial de Rugby de Inglaterra en 2015, tuvo una audiencia estimada de 2 millones de personas presentes en los estadios y 4 mil millones de espectadores por televisión, esto lo hace el tercer evento deportivo más grande del mundo únicamente por detrás de la Copa Mundial de la FIFA y los Juegos Olímpicos de Verano.

Las dos modalidades más conocidas en México son el Rugby 7´s (siete jugadores por equipo) y el clásico y grandioso Rugby XV, (quince jugadores por escuadra), modalidades que se practican ya en diversos estados de la república, es una realidad y  promete ser en un futuro un gran deporte en nuestro país.

Serpientes de México. Federación Mexicana de Rugby.

Desde mi punto de vista el crecimiento y eventual éxito de este deporte es por el empeño, profesionalismo y seriedad de la comunidad del Rugby en México. La Federación Mexicana de Rugby bajo la guía de la World Rugby está haciendo un trabajo de difusión, promoción y capacitación poco visto en otras federaciones deportivas en todos los aspectos: técnicos, metodológicos, deportivos, arbitraje y MÉDICOS.

Rugby en niños, México. (clasesd.com).

Cada vez existen más equipos y jugadores en México, el Rugby es definitivamente mucho más que un deporte de contacto, requiere de muchas cualidades y capacidades físicas y por ello es fundamental un aprendizaje teórico y psicomotor progresivo y sostenido desde la niñez, esto es la regla en todos los deportes, sin embargo la World Rugby tiene un plan de especialización del deporte basado en evidencia y en la experiencia de sus entrenadores y dirigentes, establece claramente las directrices y objetivos del nivel que deben tener los jugadores de acuerdo a su pericia y edad, esto repercute directamente en la presencia y magnitud de lesiones producidas por el sobreuso y el gesto deportivo; desde sus inicios en la práctica se empodera a los jugadores y a las personas involucradas en la co-responsabilidad de la prevención de lesiones, en el abordaje y manejo de las mismas en el caso de que se presenten, particularmente, por la naturaleza del desarrollo del juego,  existe un protocolo estandarizado en la identificación, abordaje y manejo del jugador con sospecha y/o presencia de conmoción cerebral.

Al ser un deporte altamente demandante, la diversidad de las lesiones es amplia, sin embargo, la conmoción cerebral es, sin duda, una de las prioridades que se debe tener en mente en todo momento como médicos y personal de la salud presente o involucrado en un partido de Rugby. Cabe señalar que esta entidad clínica no se presenta únicamente por impactos directos producidos por un tacleo, la desaceleración y latigazo en el cuello son frecuentes y causantes de trauma en cuello y cabeza, el ruck, el maul y el scrum, son momentos cruciales en los partidos que deben observarse estrechamente, ya que en cada uno de ellos existe alta probabilidad de golpes, impactos directos e indirectos en las zonas referidas.

Atención médica protocolizada en el Rugby.

La World Rugby tiene a disposición de los interesados una serie de herramientas y recursos para familiarizarse con el deporte y un apartado muy extenso para la seguridad máxima del jugador: playerwelfare.worldrugby.org dirigido a referees,  entrenadores, jugadores, personal operativo, administrativo, médico, etc.  involucrado en el juego, el ¿objetivo? un juego seguro.

Sustentado en: Reconocer, Remover, Referir, Descansar, Recuperarse y Retornar, se resume todo el proceso que debe realizarse ante la presencia de una conmoción cerebral, la progresión gradual de las fases de recuperación con búsqueda específica de signos y síntomas son pasos muy claros que deben seguirse y respetarse para una reincorporación segura y completa de los atletas.

Recursos para identificar conmoción cerebral.

Las organizaciones estatales y nacionales de Rugby son las encargadas de propiciar la difusión de estas actividades, para su aplicación y dominio, hay muchos recursos pedagógicos disponibles en el sitio web para hacerlo interesante, fácil de aprender y reproducir, carteles, videos, y test en línea. Sin embargo será muy importante realizar este tipo de capacitaciones de manera presencial y por personal calificado en salud y Rugby.

Esto último tiene una importancia sustancial, ya que debe conocerse plenamente el juego, sus reglas y desarrollo para poder realizar actividades de asistencia médica de primer contacto o especializada sin poner en riesgo al deportista lesionado, al resto de los jugadores y al mismo personal que provee la asistencia.

Para el personal médico existen múltiples herramientas, así como la oportunidad de realizar entrenamientos especializados que pondrán a prueba sus conocimientos y capacidades para llevar a cabo las tareas asignadas en un evento de Rugby, ya sea local, regional o nacional, y la posibilidad de acceder a entrenamientos más especializados y completos.

Los parámetros de evaluación médica están basados en documentos clínicos con valor científico: SCAT3 cuyo método de evaluación de la conmoción cerebral está aprobado por la World Rugby, La Federación Internacional de Futbol Asociación (FIFA) y F-MARC, Football for Health, La Federación Internacional de Hockey sobre Hielo (IIHF), el Comité Olímpico Internacional y la Federación Ecuestre Internacional (FEI). SCAT3 ha sido desarrollada por un grupo de expertos y resultado de la 4ta. reunión de Consenso Internacional sobre Conmoción Cerebral en el Deporte llevada a cabo en Zurich, Suiza en noviembre de 2012, este estudio aparece en un número variado de publicaciones médicas para su difusión y aplicación. La Asociación de Antidopaje Voluntario (VADA), también lo promueve en sus medios oficiales, este organismo está colaborando estrechamente con el mundo del boxeo, específicamente con el Consejo Mundial de Boxeo (WBC), para buscar deportistas limpios y seguros.

SCAT3

Son pocos los deportes los que ofrecen tanta información y recursos para la formación de los diferentes perfiles de los involucrados en el juego, esto eleva la seguridad y promueve una participación activa e informada de la comunidad que sabrá claramente que hacer y que NO hacer.

El Rugby mexicano merece un reconocimiento por estos esfuerzos y liderazgo, es un modelo digno de imitar y adaptar a los deportes con alto riesgo e índice de conmoción cerebral, que si bien tienen sus reglas y directrices, no están tan claramente difundidas ni estandarizadas, esto último genera un menor margen de error y mayor probabilidad de actuar correctamente ante cualquier eventualidad. Sin duda el proyecto y trabajo de este deporte aún dista mucho de tener sus mejores épocas, sin embargo con el crecimiento regional y nacional, así como los resultados que ya se obtienen a nivel internacional, estoy seguro que estamos viendo las bases sólidas de lo que puede llegar a ser en un futuro el Rugby en México, un digno contendiente y participante en los más grandes eventos internacionales.

Me congratulo especialmente de poder colaborar con la comunidad del Rugby en México y retomo sus valores lo cuales perfectamente pueden aplicarse en todos los ámbitos de la vida: Disciplina, Respeto, Integridad, Pasión, Solidaridad.

Miguel Angel Nazul Aké Montiel.

Médico Especialista en Medicina del Deporte.

FRACTURAS DE MANDÍBULA EN EL BOXEO Y OTROS DEPORTES DE COMBATE.

(Modificado del publicado originalmente en Box World No. 15,  Septiembre-octubre 2016). 

El 31 de marzo de 1973 Muhammad Ali perdió por segunda vez en su carrera por decisión dividida frente a Ken Norton, no se sabe exactamente en cuál de los doce asaltos sucedió, pero en la reyerta, Ali sufrió fractura de la mandíbula, a pregunta expresa declaró que por supuesto que no sabía que tenía la mandíbula fracturada y por eso completó toda la ruta. El mundo lo tachó de guerrero y alimentó a la futura leyenda, mismo caso para Arthur Abraham que se impuso por puntos a Edison Miranda el 23 de septiembre de 2006, no fue el caso de Víctor Ortiz, Andrew Golota, Víctor Emilio Galindez, José María Gatica, etc. Quienes sufrieron sendas fracturas de mandíbula pero no continuaron en la pelea. Lo anterior es debido a que este tipo de lesión es muy compleja y  depende de muchos factores: ninguna mandíbula es igual a otra,  la dirección y ángulo del golpe, el protector bucal y las condiciones del hueso serán factores determinantes en la magnitud de los síntomas y gravedad de la lesión, estos a su vez condicionarán el tipo de tratamiento o cirugía a realizar, tiempo de recuperación y las posibilidades de regresar al ring. En la emergente y apasionante UFC también se han dado casos de este tipo de lesión. Tal es el caso de UFC 187, John Makdessi resultó con una fractura de mandíbula producto de una  patada de Donald Cerrone, en esta disciplina de combate la fuente de la fractura es variada debido a las técnicas de golpeo (codo, puño, patada, etc.).

Víctor Ortiz sufrió fractura de la mandíbula en el 9no. Round en su combate v.s. Josesito López el 23 de junio de 2012.

La mandíbula es un hueso en forma de U, es la parte móvil de los huesos del tercio inferior de la cara, se articula en la parte baja del cráneo con el maxilar superior, es un hueso muy fuerte y expuesto, tiene una función importante en la alimentación y en el habla.  En el boxeo la causa de fractura es por un impacto directo o indirecto, en el primer caso la fractura se presentará en el sitio del impacto, en el segundo la fractura se presentará en el sitio del impacto y además en el lado opuesto, si la mandíbula estaba abierta o la boca poco apretada. 

Artículo original. Box World No. 15, septiembre-octubre 2016.

La fractura de la mandíbula no es la lesión más frecuente que se presenta en la cara, pero al igual que todas las fracturas de esta región exponen la integridad del boxeador y comprometen su vida, salud y carrera deportiva. Los síntomas que orientaran hacia la presencia de esta lesión son muy variables, entre ellos: dolor intenso,  entumecimiento, hormigueo o anestesia en el sitio del impacto, sensación de chasquido y crujido al momento del contacto, así como a la palpación posterior, dificultad para hablar, alteraciones de la  oclusión (cierre de la boca), alteración en el contorno de la cara y movilidad anormal de la mandíbula,  hemorragia abundante intra o extra oral, movilidad de los dientes, presencia de hematomas (signo tardío), si hay fractura en ambos lados de la mandíbula, en el ángulo o en la rama mandibular, los músculos que contienen la posición de  la lengua perderán su función lo que ocasionará relajamiento de la misma, caída hacia atrás y obstrucción de la vía aérea.

Anatomía de la mandíbula (tomada de fightland.vice.com).

Es muy importante que el boxeador y todos los personajes que rodean a la función (esquinas, referees, médicos de ringside y paramédicos), sepan identificar tempranamente estos síntomas para finalizar el combate y limitar el daño. La longitud, dirección, forma y localización de la fractura o fracturas de este hueso condicionarán la percepción de los síntomas, esto explica él porque será posible ver a boxeadores que concluyan sus combates y otros no. Lo que debe hacerse de inmediato una vez que se ha identificado la presencia de esta lesión y  finalizada la pelea, será asegurarse que la vía aérea no está comprometida y trasladarse de inmediato a un hospital para llevar a cabo los estudios de imagen correspondientes y con base en esto, planificar la intervención terapéutica conveniente. Posteriormente debe planificarse cuidadosamente el plan de recuperación, rehabilitación y fisioterapia, así como el regreso seguro a la actividad pugilística, cabe mencionar que la dirección del trazo de la fractura o fracturas será determinante en el tiempo y calidad de recuperación, ya que los mismos músculos de la mandíbula se encargarán de acercar o alejar los trazos o fragmentos óseos mandibulares. Cabe mencionar que han existido casos de boxeadores que experimentan los signos de forma tardía, horas después del combate, en estos casos deberá hacerse lo anteriormente señalado cuando se identifique o sospeche la presencia de esta lesión.

Imagen radiológica con evidencia de fractura mandibular. (tomada de fightland.vice.com).

En la parte preventiva el boxeador deberá presentarse siempre con buen estado de hidratación y peso para no llegar con déficit de rendimiento a los combates, alteración en los reflejos y movilidad que lo lleve a ser un blanco fácil y debilitado, por otro lado es muy importante mantener un estado de salud óptimo del hueso mandibular a través de una periódica  y estricta salud de la cavidad oral y de la dentadura, en el caso de existir la presencia de un tercer molar retenido, (muela del juicio), esta deberá ser extraída en el momento más oportuno de acuerdo a su calendario deportivo.

Miguel Angel Nazul Aké Montiel.

Médico especialista en Medicina del Deporte.

Análisis de prácticas de riesgo en el pesaje. BOXEO.

Publicado Originalmente en la Revista Box World (agosto-septiembre 2016).

En el número anterior comentamos que una de las primeras estrategias para dar el peso es la deshidratación, esta es una práctica anómala y riesgosa, que va en contra de la propia naturaleza del organismo y sus procesos físicos comunes,  generalmente realizada de forma empírica y básicamente siguiendo la orden de suprimir de forma estrepitosa la ingestión de líquidos y alimentos aunado al  aumento de la tasa de sudoración (baños sauna o de vapor, uso de ropa de nylon para aumentar la temperatura corporal y por ende el sudor, introducir rounds de sombra, cuerda,  y movilidad horas antes del pesaje, etc.), esto da por resultado pérdida de peso corporal y disminución importante de las reservas de glucógeno muscular. Con estas prácticas se pone en riesgo la integridad del atleta, ya que 24 o 36 horas de rehidratación y alimentación no serán suficientes para reponer días de restricciones, dejando al boxeador en desventaja y con el riesgo de sufrir una variedad de lesiones o alteraciones a la salud considerable.

Publicado originalmente en Box World.

Estrictamente un boxeador que ha perdido del  1 al 2% de su peso corporal de agua ya está deshidratado, en el caso teórico de un boxeador de 60 kgs. estamos hablando de 600 grs. a 1.2 kgs.,  En la práctica un boxeador junto con su equipo de trabajo puede llegar a perder 4 a 5 kgs. en cuestión de horas , y puede presentar varios síntomas: se ha desencadenado el reflejo de la sed, que es el aviso del sistema nervioso central ante esta agresión, presencia de ojos hundidos, palidez de piel, boca seca, irritabilidad, debilidad, cansancio, dolor de cabeza, calambres, mareos, etc. Los boxeadores más experimentados son capaces de soportar estos síntomas, inclusive lo consideran normal, y llegan a revertir estos malestares al momento del combate, pero nunca serán las condiciones ideales para competir, existe evidencia suficiente que sostiene que NO es posible rehidratar de forma adecuada y reestablecer las reservas de glucógeno en boxeadores que realizan estas prácticas, además durante el combate se presentará nuevamente deshidratación (aún cuando el púgil no haya tenido problemas de peso), disminución de los reflejos, calambres, fatiga muscular, disminución de la fuerza, entre otros muchos síntomas, ¿cuál será el resultado?, bajo rendimiento deportivo, gran probabilidad de no salir victorioso en su combate, y un riesgo importante de ser lastimado.

Aunado a estas prácticas comúnmente viene el uso de fármacos diuréticos, que aumentan la producción de orina, ocasionando  mayor pérdida de peso corporal, poniendo en riesgo la función de los riñones, es importante señalar que el uso de diuréticos está prohibido por la reglamentación en la diversas comisiones de boxeo y organismos internacionales antidopaje, ya que también es muy socorrido su uso en la búsqueda de enmascarar o eliminar del organismo la presencia de sustancias prohibidas.

En el boxeo amateur estas prácticas son igualmente frecuentes, en estos casos los boxeadores se pesan todos los días que tendrán competencia, si existe un boxeador que tenga problemas con peso y avance en la competición, sufrirá restricciones alimentarias e hídricas todo el tiempo enfrentará a rivales más complicados y tendrá un rendimiento deportivo cada vez menor.

Es importante recalcar que para poder determinar con seguridad la división de peso en la que un boxeador debe competir, es de suma importancia tener un estricto control y vigilancia con un médico especialista en Medicina del Deporte, el preparador físico y seguimiento nutricional periódico y estricto. La antropometría (diversas mediciones del cuerpo), es clave para corroborar que el programa y peso están siendo adecuados. La pérdida de peso que se quiera lograr para una determinada división debe estar en función de perder peso a expensas de masa grasa, siendo valores posibles y compatibles con la salud y buen desempeño deportivo hasta 5% de grasa corporal en hombres y de 10 a 12 % en mujeres sin comprometer las reservas de glucógeno y  masa muscular;  de acuerdo a las fechas probables de combate se proyecta la pérdida de peso por semana logrando el objetivo en la fecha indicada sin restricción importante de líquidos y realizando tiempos de comidas incluso en día del pesaje.

Miguel Angel Nazul Aké Montiel.

Especialista en Medicina del Deporte.

HIDROTERAPIA

Por definición, la hidroterapia es un medio físico de rehabilitación llevada a cabo en un medio acuático, con fines terapéuticos y preventivos, aprovechando los efectos térmicos y mecánicos del agua. Existen muchos antecedentes en la literatura del uso de la hidroterapia en las civilizaciones antiguas con o sin sustancias que agregaran cualidades extras (talasoterapia), cabe mencionar que  las primeras descripciones analíticas fueron de Hipócrates y hablaba acerca de los cambios físicos por el efecto térmico del agua, también hay evidencia del su uso en las culturas romana, griega egipcia y azteca, entre otras.

Actualmente hay difusión y  expansión en la realización de sesiones de hidroterapia como tratamiento de diversas patologías, en general creemos que para poder otorgar un servicio de calidad y profesional hay dos grandes rubros que deben tenerse en cuenta: personal e infraestructura, ambos con el mismo grado de importancia deben cumplir con elementales características para poder considerarse como un servicio seguro y ético. Sin duda el personal no puede ser otro diferente a un médico o fisioterapeuta calificado para tales fines, el espacio físico, (vestidores y alberca), debe cumplir con las normas de seguridad, la temperatura del agua debe ser controlada estrictamente para alcanzar los objetivos deseados.

Actividades supervisadas por personal capacitado.

Conocer los principios hidrodinámicos es esencial para la comprensión de los efectos en el organismo, así pues podrá  hacerse la prescripción médica planificada y  nos permitirá diseñar una adecuada progresión del trabajo a realizar; los principios hidrodinámicos son: flotabilidad, presión hidrostática, viscosidad y las fuerzas de resistencia entre las que se encuentran la fuerza de cohesión, fuerza frontal, fuerza de succión, ola de estrave y estela. La temperatura del agua es de suma importancia como medio físico térmico y debe mantenerse siempre constante entre 29 y 32° centígrados. La comprensión de todos estos factores permitirá planificar una respuesta adecuada del organismo ante una lesión o enfermedad.

El efecto de los principios hidrodinámicos genera  diversos cambios en el organismo desde el momento en el que el cuerpo entra en contacto con el agua, deben tenerse presentes en todo momento ya que el paciente experimentará desde el inicio de su tratamiento sensaciones variadas que van desde el bienestar hasta el miedo natural que refieren algunos pacientes al agua, lo cual no es ningún obstáculo a vencer si el médico o fisioterapeuta tienen experiencia y transmiten seguridad y confianza a los pacientes. 

Conocer los efectos del agua y sus características permite diseñar planes de acuerdo al diagnóstico y estado de salud del paciente.

 

La presión arterial, la circulación sanguínea la contractibilidad muscular, la termorregulación corporal, etc., son algunos de los procesos metabólicos fisiológicos que se verán modificados por el efecto físico del agua. Por lo tanto es muy importante realizar,  previo a la inmersión al agua, una historia clínica detallada así como una exploración física minuciosa para conocer no sólo la lesión que se vaya a tratar sino todo el organismo en su conjunto para prevenir efectos adversos o riesgos a la salud y por el contrario tener un excelente desempeño físico y emocional en la hidroterapia, en casos muy específicos es posible que la hidroterapia esté contraindicada y no pueda ofrecérsele al paciente. El estado de salud  dérmico, la presencia o ausencia de lesiones en piel, cabello y uñas debe corroborarse en la valoración previa.

Las sesiones de hidroterapia generalmente son grupales y deben estar planificadas a mediano y largo plazo para observar los progresos de los pacientes, en la mayoría de los casos se acompaña de la instrucción inicial a la natación como actividad física que promueva una mejoría sustancial del tratamiento.  No concebimos  la realización de estas gratificantes actividades sin tener el personal médico, fisioterapéutico y de natación debidamente capacitado y actualizado con los fundamentos académicos necesarios para ofrecer  a los pacientes un amplio margen de seguridad y bienestar durante su estadía.

La dosificiación y variabilidad de las actividades son fundamentales.

Las lesiones y entidades clínicas abarcan un amplio espectro que va desde una lesión músculo esquelética o articular sub aguda, hasta pacientes convalecientes por alguna cirugía. Las artrosis de rodilla, cadera, plastía de ligamentos, reemplazo total articular, laminectomías, discotomías, descompresiones radiculares, desgarros musculares o esguinces hasta las secuelas por eventos vasculares cerebrales isquémicos o hemorrágicos son sólo algunas de las patologías que presentan nuestros pacientes actualmente.

Finalmente es importante señalar que la hidroterapia puede asociarse y complementarse de forma excelente con otras terapéuticas como la proloterapia y  la terapia física convencional entre otras.